Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 15.2019
Wójta Gminy Wólka z dnia 5 lutego 2019r.
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
2. DANE DZIECKA
3. DEKLAEUJĘ, ŻE MOJE DZIECKO BĘDZIE PRZEBYWAŁO W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM***: A) 5 GODZIN DZIENNIE (w godz.8.00-13.00)
B) PONAD 5 GODZIN ( płatne 1 zł za każdą dodatkową godz. w godz. 6.30-8.00; 13.00-16.30; nie dotyczy dzieci 6-letnich)
LP IMIĘ ( IMIONA), NAZWISKO
1. DATA I MIEJSCE URODZENIA
2 PESEL
3. ZGŁOSZENIE DO ODDZIAŁU:
4. ADRES ZAMIESZKANIA
5. ADRES ZAMELDOWANIA **
2. DANE RODZICÓW, (PRAWNYCH OPIEKUNÓW)
LP IMIĘ ,NAZWISKO MATKI
1. ADRES ZAMIESZKANIA MATKI
2. NR TELEFONU ADRES E-MAIL

LP IMIĘ , NAZWISKO OJCA
1. ADRES ZAMIESZKANIA OJCA
2. NR TELEFONU ADRES E-MAIL


4. INNE, WAŻNE ZDANIEM RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW INFORMACJE DOT. DZIECKA (np.. zainteresowania, alergie
itp.) ................................................................................................................. ………………..
6. KRYTERIA SAMORZĄDOWE *
7. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmujemy do wiadomości, iż dyrektor szkoły może poprosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w karcie zgłoszeń.
Data i podpis rodziców ( prawnych opiekunów)
8. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
5. KRYTERIA USTAWOWE PRZYJĘCIA DZIECKA DO OODZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO****
LP KRYTERIA TAK NIE
1. Wielodzietność rodziny dziecka
2. Niepełnosprawność dziecka
3. Niepełnosprawność jednego z rodziców
4. Niepełnosprawność obojga rodziców
5. Niepełnosprawność rodzeństwa
6. Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie
7. Objecie dziecka pieczą zastępczą
LP KRYTERIA TAK NIE
1. Realizacja wychowania przedszkolnego lub obowiązku szkolnego przez rodzeństwo kandydata w przedszkolu samorządowym lub szkole, dla której organem prowadzącym jest Gmina Wólka.
2. Praca zawodowa lub nauka w trybie dziennym rodziców, kryterium stosuje się również do pracującego/studiującego rodzica samotnie wychowującego dziecko
a) oboje rodziców lub rodzic samotnie wychowujący dziecko;
b)jedno z rodziców;

3. Liczba godzin dziennego pobytu kandydata w oddziale przedszkolnym deklarowana we wniosku o przyjęcie – za każdą godzinę ponad 5 godzin


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i danych osobowych mojego dziecka zawartych w niniejszym wniosku na potrzeby procesu rekrutacji do oddziału przedszkolnego zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE)
Data i podpis rodziców ( prawnych opiekunów)
*W przypadku braku nr PESEL, serię i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. ** wypełnić w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny niż zameldowania

ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ
1. DANE DZIECKA
L P
IMIĘ ( IMIONA), NAZWISKO
1. DATA I MIEJSCE URODZENIA 2. PESEL* 3. ZGŁOSZENIE DO: KLASA 4. ADRES ZAMIESZKANIA
5. ADRES ZAMELDOWANIA **
6. SZKOŁA OBWODOWA
2. DANE RODZICÓW, (PRAWNYCH OPIEKUNÓW)
L P
IMIĘ, NAZWISKO MATKI 1. ADRES ZAMIESZKANIA MATKI
2. NR TELEFONU ADRES E-MAIL
L P
IMIĘ, NAZWISKO OJCA
1. ADRES ZAMIESZKANIA OJCA
2. NR TELEFONU ADRES E-MAIL
3. KRYTERIA SAMORZĄDOWE PRZYJĘCIA DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ

LP KRYTERIA TAK NIE
1. Realizacja wychowania przedszkolnego lub obowiązku szkolnego przez rodzeństwo kandydata w przedszkolu samorządowym lub szkole, dla której organem prowadzącym jest Gmina Wólka

2. Praca zawodowa lub nauka w trybie dziennym rodziców, kryterium stosuje się również do pracującego/studiującego rodzica samotnie wychowującego dziecko
a) oboje rodziców lub rodzic samotnie wychowujący dziecko
b) jedno z rodziców

4. INFORMACJA O PRZEDSZKOLU LUB ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM DO KTÓREGO DZIECKO UCZĘSZCZAŁO ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………
5. CZY DZIECKO POSIADA OPINIĘ LUB ORZECZENIE Z PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ? TAK/NIE***
6. DO WYPEŁNIONEJ KARTY PROSZĘ DOŁĄCZYĆ – ZDJĘCIE ( podpisane na odwrocie) KSERO SKRÓCONEGO AKTU URODZENIA DZIECKA ORAZ ZAŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU OBOWIĄZKU ROCZNEGO WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO
7. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i danych osobowych mojego dziecka zawartych w niniejszym zgłoszeniu na potrzeby procesu rekrutacji do klasy pierwszej szkoły podstawowej zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE)
Data i podpis rodziców ( prawnych opiekunów)

Rekrutacja do klasy I i oddziału przedszkolnego odbywa się  w okresie 11.03. - 12.04,2019 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego oraz Zgłoszenie dziecka do klasy pierwszej, 

można pobrać w sekretariacie szkoły.