Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 15.2019
Wójta Gminy Wólka z dnia 5 lutego 2019r.
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
2. DANE DZIECKA
3. DEKLAEUJĘ, ŻE MOJE DZIECKO BĘDZIE PRZEBYWAŁO W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM***: A) 5 GODZIN DZIENNIE (w godz.8.00-13.00)
B) PONAD 5 GODZIN ( płatne 1 zł za każdą dodatkową godz. w godz. 6.30-8.00; 13.00-16.30; nie dotyczy dzieci 6-letnich)
LP IMIĘ ( IMIONA), NAZWISKO
1. DATA I MIEJSCE URODZENIA
2 PESEL
3. ZGŁOSZENIE DO ODDZIAŁU:
4. ADRES ZAMIESZKANIA
5. ADRES ZAMELDOWANIA **
2. DANE RODZICÓW, (PRAWNYCH OPIEKUNÓW)
LP IMIĘ ,NAZWISKO MATKI
1. ADRES ZAMIESZKANIA MATKI
2. NR TELEFONU ADRES E-MAIL
LP IMIĘ , NAZWISKO OJCA
1. ADRES ZAMIESZKANIA OJCA
2. NR TELEFONU ADRES E-MAIL
4. INNE, WAŻNE ZDANIEM RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW INFORMACJE DOT. DZIECKA (np.. zainteresowania, alergie
itp.) ................................................................................................................. ………………..
6. KRYTERIA SAMORZĄDOWE *
7. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmujemy do wiadomości, iż dyrektor szkoły może poprosić o okazanie dokumentów w celu weryfikacji danych podanych w karcie zgłoszeń.
Data i podpis rodziców ( prawnych opiekunów)
8. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
5. KRYTERIA USTAWOWE PRZYJĘCIA DZIECKA DO OODZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO****
LP KRYTERIA TAK NIE
1. Wielodzietność rodziny dziecka
2. Niepełnosprawność dziecka
3. Niepełnosprawność jednego z rodziców
4. Niepełnosprawność obojga rodziców
5. Niepełnosprawność rodzeństwa
6. Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie
7. Objecie dziecka pieczą zastępczą
LP KRYTERIA TAK NIE
1. Realizacja wychowania przedszkolnego lub obowiązku szkolnego przez rodzeństwo kandydata w przedszkolu samorządowym lub szkole, dla której organem prowadzącym jest Gmina Wólka.
2. Praca zawodowa lub nauka w trybie dziennym rodziców, kryterium stosuje się również do pracującego/studiującego rodzica samotnie wychowującego dziecko
a) oboje rodziców lub rodzic samotnie wychowujący dziecko;
b)jedno z rodziców;
3. Liczba godzin dziennego pobytu kandydata w oddziale przedszkolnym deklarowana we wniosku o przyjęcie – za każdą godzinę ponad 5 godzin
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i danych osobowych mojego dziecka zawartych w niniejszym wniosku na potrzeby procesu rekrutacji do oddziału przedszkolnego zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE)
Data i podpis rodziców ( prawnych opiekunów)
*W przypadku braku nr PESEL, serię i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. ** wypełnić w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny niż zameldowania
